ביטוח לאומי

ילדים המאובחנים ב-Eosinophilic Esophagitis (EOE), עשויים להיות זכאים לקצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי.

חשוב לדעת כי הזכאות של ילדים שונה מהזכאות של מבוגרים. קצבת ילד נכה נבחנת בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), ולפיהן קיימות מספר עילות שונות שעשויות לקיים זכאות לקצבה.

בניגוד למצבים אחרים, במקרה של ילד עם EOE, חשוב לבחון לא רק את עצם האבחנה, אלא גם את הטיפולים שהילד מקבל, המעקב הרפואי, הצורך בהשגחה וההשפעה של המחלה על חיי היום-יום.

אחת מעילות הזכאות הרלוונטיות עשויה להיות השגחה חלקית.

השגחה חלקית עשויה להיקבע כאשר הילד זקוק לנוכחות של אדם אחר בסביבתו כדי למנוע מצבי סיכון, באופן החורג במידה ניכרת מהמקובל אצל ילדים בני גילו. הביטוח הלאומי מציין כי השגחה חלקית מזכה בקצבה בשיעור של 50%. ילדים עם EOE, עלולים להיות זקוקים להשגחה, בשל חשש מאוכל שנתקע ומסיבות נוספות.

עם זאת, לאור העובדה כי ילדים רבים הסובלים מ-EOE, מאובחנים גם עם אלרגיות מסכנות חיים (ונמחזיקים אפיפן), הרי שהם יכולים להיות זכאים ל-50% בקלות רבה יותר.

להלן הקישור בנושא השגחה חלקית והשגחה מלאה באתר ביטוח לאומי:

במקרים שבהם הילד עם EOE אינו עומד בעילה אחרת המזכה בקצבה בשיעור גבוה יותר, זו עשויה להיות העילה שבגינה תיקבע זכאות של 50%.

נקודה חשובה במיוחד היא שאין לבחון כל עילה בהכרח בנפרד.

סעיף 9 לתוספת הראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) קובע כי ילד הזקוק ל-3 מתוך הטיפולים האמורים בסעיף, יהיה זכאי לנכות של 100%:

ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה עקב מחלה אחת או הזקוק לארבעה מבין אלה עקב שתי מחלות או יותר ובלבד שאין מדובר בטיפולים חופפים:

• (א)טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות;
• (ב)טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי-פירכוזים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם;
• (ג)פיזיוטרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת הרופא;
• (ד)מעקב במרפאת מומחים (תת-התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה;
• (ה)אשפוז במוסד רפואי לרבות אשפוז יום ואשפוז בית (כאשר רופא או אחות מבקרים את הילד מדי יום), בשל ליקוי גופני, והכל למעט אשפוז בחדר מיון; לעניין זה, "אשפוז" – אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי שנה שלאחריה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה;
• (ו)החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות או שימוש בחליפת לחץ כאשר השטח הפגוע מהווה חמישית לפחות משטח הגוף;
• (ז)ילד הזקוק להשגחה חלקית של הזולת כהגדרתו בתקנה 1.

ישנם לא מעט ילדים עם EOE, אשר עומדים בלפחות שלושה טיפולים מהרשימה לעיל. רבים נוטלים סטרואידים, זקוקים להשגחה ומטופלים במרפאת מומחים. יצוין, כי אם ישנם טיפולים נוספים (כגון משאפים בשל אסתמה), אזי במקרה של 4 טיפולים מכוח מספר מחלות, הדבר יכול לזכות ב-100% נכות. עניין זה חשוב במיוחד לאור העובדה שפעמים רבות ועדות רפואיות קובעות כי ילד אינו זכאי ל-100%, שכן ההשגחה נובעת מאלרגיה ולא מ-EOE. על כן, באם ישנם ארבעה טיפולים, אין משמעות לאיזו מחלה ניתן הטיפול.

להלן הקישור בנושא תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) התש״ע – 2010:

לסוג הטיפול שהילד מקבל עשויה להיות חשיבות בבחינת הזכאות.

במקרים מסוימים טיפול רפואי עשוי להקים עילת זכאות עצמאית, ובמקרים אחרים הוא עשוי להשתלב עם עילות נוספות ולסייע בהוכחת מספר עילות זכאות במקביל.

בפרט, יש לבחון את משמעותו של טיפול בסטרואידים ואת משמעותו של טיפול ביולוגי, בהתאם לסוג הטיפול, לתדירותו, למשכו ולנסיבות הרפואיות של הילד.

כאשר הזכאות נקבעת על בסיס טיפול רפואי או על בסיס נסיבות שעשויות להשתנות, הביטוח הלאומי רשאי לקבוע את הזכאות לתקופה מוגבלת. התקנות מאפשרות למוסד לתת גמלה לזמן מוגבל כאשר קיימות נסיבות שעשויות להשפיע על הזכאות או על שיעורה.

לכן, כאשר ילד מתחיל טיפול ביולוגי, חשוב לבחון את הזכאות מחדש בהתאם לטיפול ולתנאים הקבועים בתקנות, ולא להניח מראש כי הזכאות תינתן לצמיתות או לתקופה מסוימת.

באתר הביטוח הלאומי נכתב כי השגחה מזכה בקצבה רק עד גיל 10. אמירה גורפת זו אינה מדויקת.

ישנן פסיקות מרובות של בית הדין לעבודה, אשר קובעות כי השאלה המרכזית אינה רק גילו של הילד, אלא האם הצורך בהשגחה חורג באופן משמעותי מהמקובל אצל ילדים בני גילו ומהן הנסיבות הספציפיות של הילד.

לכן, גם בילדים גדולים יותר, אין לדחות באופן אוטומטי טענה בדבר צורך בהשגחה רק בשל גיל הילד. יש לבחון את מצבו האישי, את הסיכונים הנובעים מהמחלה, את רמת העצמאות שלו ואת מידת ההשגחה הנדרשת בפועל.

מומלץ לצרף לתביעה תיעוד רפואי עדכני ומפורט, ובכלל זה:

• מכתב מרופא גסטרואנטרולוג ילדים המטפל בילד;
• אבחנה ברורה של EOE;
• פירוט הטיפולים שהילד מקבל;
• פירוט תדירות הטיפולים והמעקבים;
• מידע על טיפולים תרופתיים וביולוגיים;
• תיעוד של בדיקות, אנדוסקופיות ומעקבים רפואיים;
• תיאור של הצורך בהשגחה, ככל שקיים;
• תיאור של ההשפעה של המחלה על חיי היום-יום של הילד ועל ההתנהלות המשפחתית.