EoE

דלקת ושט אאוזינופילית או בשמה הלועזי "Eosinophilic Esophagitis" (ובראשי תיבות - EoE), היא מחלה כרונית, אלרגית ודלקתית, הפוגעת בתפקוד הושט (הצינור המקשר בין הפה לקיבה). המחלה מאופיינת בריכוז גבוה של אאוזינופילים, סוג של תאי דם לבנים, ברקמת הושט, אם כי, כפי שנלמד ממחקרים בשנים האחרונות, אלו לא היחידים שפעילים במחלה. נוכחותם של תאי הדלקת, וחומרים שהם מפרישים לאחר שפעולם מובילים לשינויים ברקמה אשר גורמת לדלקת מקומית האחראית על התסמינים כגון קושי בבליעה ועל מעבר המזון דרך הושט. EoE שכיח יותר בקרב אנשים הסובלים מבעיות אלרגיות נוספות כמו נזלת אלרגית, אסתמה, אקזמה או אלרגיה למזון. המחלה מופיעה אצל אנשים בגילאים שונים ומרקעים אתניים שונים, אך בכל הגילאים, היא שכיחה יותר בקרב בנים וגברים. במיעוט המשפחות זוהתה נטייה גנטית להתפתחות EoE בבני משפחה נוספים. אנשים הסובלים מדלקת ושט אאוזינופילית, ריבוי האאוזינופילים והחומרים המופרשים מהם גורמים למעשה לנזק ברקמת הושט. ישנם תאים נוספים המשתתפים בדלקת ותורמים לנזק, אך האאוזינופילים הם הבולטים ביותר במחלה זו, ובכך נקשר שמם למחלה. בשונה מחלקים אחרים של מערכת העיכול (דוגמת קיבה, מעי דק וגס) המכילים אאוזינופילים בריכוזים נמוכים גם באנשים בריאים, תאים אלו אינם נוכחים ברקמת הושט הבריא. מצבים נוספים שעלולים לגרום להופעת אאוזינופילים בושט הם החזר קיבה-ושט (רפלוקס), רגישות למזון ומחלות דלקתיות של המעי ועוד מספר מחלות נדירות יותר. המחלה מאובחנת על סמך התסמינים הקליניים, מספר האאוזינופילים בביופסיות הנלקחות מהושט והדלקת ברקמה.

מהם אאוזינופילים?

אצל אדם בריא, בדרך כלל אחוז עד חמישה אחוזים מתאי הדם הלבנים (ה'חיילים' של מערכת החיסון) הם אאוזינופילים. תאים מסוג זה ממלאים תפקיד מרכזי בהגנה על הגוף נגד סוגים מסוימים של זיהומים, בעיקר אלו שנגרמו על ידי טַפִּילִים (פרזיטים). תאים אלו מיוצרים במח העצם, מסתובבים בכלי הדם במשך 8-12 שעות בגוף לפני שהם נודדים לרקמה, שם הם נשארים במשך שבוע-שבועיים. מדובר בתאים מעודדי דלקת המכילים כ-200 חלקיקים המכילים אנזימים וחלבונים אשר נפתחים (מתפרקים) ומשחררים את תוכנם כאשר האאוזינופיל משופעל. תהליך זה יכול להתרחש בעת לחימה בחיידקים וטפילים שם הפעילות תורמת, אך גם בתגובות אלרגיות ותגובות דלקתיות אחרות בהם פעילות זאת פחות רצויה. עלייה במספר האאוזינופילים בדם שכיחה, ויכולה לנבוע מִסיבות שונות, וביניהן רגישות-יתר או אלרגיה (למזון ולגורמים סביבתיים), זיהומים, אסטמה, דלקת עור אטופית (atopic dermatitis או "אסטמה של העור"), וכן הפרעות ראשוניות במערכת העיכול שקשורות לאאוזינופילים, לוקמיה ובעיות נוספות. אם רמת האאוזינופילים בגוף גבוהה מהרגיל ללא סיבה ידועה, יתכן שמדובר בהפרעה אאוזינופילית. ההפרעות האאוזינופיליות בדרך-כלל מוגדרות על-פי האיבר הנגוע. דלקת ושט אאוזינופילית, למשל, מאופיינת בריבוי אאוזינופילים בושט. חשוב לזכור, כפי שצויין לעיל, שהאאוזינופילים אינם התאים היחידים הפעילים בEoE, וישנם "שחקנים" נוספים שתורמים להיווצרות, התלקחות, ושימור הדלקת ברקמת הושט. תופעה זאת נלמדה במיוחד בניסויים קליניים בהם השתמשו בתרופות המסוגלות להעלים לחלוטין את האאוזינופילים. למרות העלמות האאוזינופילים, התסמינים של החולים נוטרו, וגם חלקים מהדלקת. תאי T, הפעילים גם הם במערכת החיסון נמצאו כמרכזיים גם הם במחלה זו, כמו גם במחלות דלקתיות כרוניות רבות, אך חיוניים לתפקוד מערכת החיסון גם באופן תקין.

הגורם המדויק ל-EoE עדיין אינו מובן לחלוטין. עם זאת, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שמדובר בשילוב מורכב של גנטיקה, סביבה ותגובה חיסונית של הגוף. אלה הגורמים העיקריים שזוהו עד כה:

• חשיפה למזון – זהו הגורם המרכזי הידוע. נמצא כי אלרגנים מסוימים במזון (כשהחשובים ביותר הם חלב, חיטה, ביצים, סויה, בוטנים ואגוזים, דגים ופירות ים ובישראל גם שומשום) מהווים "טריגר" המשפעל תגובה בתאי הושט ומתחילים קסקדה של תגובות כימיות המובילה לדלקת בושט אצל רוב המטופלים.
• אלרגנים סביבתיים – במקרים מסוימים, גם שאיפת חומרים מהאוויר (כמו אבקני פרחים או קרדית אבק הבית) עלולה לעורר או להחמיר את התגובה הדלקתית. תופעה זו קשה יותר לזיהוי, וככל הנראה נדירה יותר מתגובה למאכלים.
• הקשר למחלות אלרגיות – כ60-75% מהמאובחנים ב-EoE אובחנו עם מחלות אטופיות (אלרגיות) אחרות כגון: אסתמה, נזלת אלרגית או אקזמה או אלרגיה מיידית למזון.
• תגובות שונות לאותו אדם – המערכת החיסונית יכולה להגיב בצורה שונה לחומרים שונים. לדוגמה: אצל אותו מטופל, אבקת פרחים עשויה לעורר תסמיני אסתמה, בעוד שחשיפה לחלב תגרום להצטברות אאוזינופילים דווקא בושט.

בשל ההופעה המאוד הדרגתית של תסמיני המחלה, מטופלים רבים עם EoE, ילדים, מתבגרים ומבוגרים כאחד, מפתחים לאורך השנים סדרה של הרגלים ואסטרטגיות שנועדו להקל על מעבר המזון בושט ולמנוע אירועי חנק או חסימה. לעיתים קרובות, התנהגויות אלו הופכות לטבע שני, עד שהמטופל כלל אינו מבחין בהן כתסמין של המחלה. האסטרטגיות הנפוצות כוללות:

• אכילה איטית ולעיסה מוגברת – לעיסה ממושכת מאוד של כל ביס ("עד שהמזון הופך לנוזל") וצורך בזמן רב משמעותית מהרגיל לסיום הארוחה. לעיתים המטופל יהיה האחרון שקם מהשולחן.
• ברירת מרקמים והימנעות ממוצקים – העדפה ברורה למאכלים רכים, רטובים או טחונים. במקביל, מתפתחת הימנעות ממאכלים "מאתגרים" כמו בשר בקר, עוף יבש, לחם טרי או אורז, שנוטים להיתקע בקלות רבה יותר.
• שתייה מרובה בזמן הארוחה – שימוש בנוזלים כדי "לשטוף" את האוכל פנימה. המטופל יקפיד שתמיד תהיה כוס שתייה צמודה אליו, וייקח לגימה כמעט אחרי כל ביס כדי לסייע למעבר המזון.
• חיתוך המזון לחתיכות קטנות מאוד – הקפדה על חיתוך סיזיפי של המזון לקוביות קטנטנות כדי להקטין את הסיכון לחסימה בושט.
• "שימון" המזון – שימוש בכמויות גדולות של רטבים, מיונז או שמן כדי להפוך את המזון לחלקלק וקל יותר לבליעה.
• הימנעות מאכילה בחברה – חשש לאכול ליד אנשים (לרוב בשל הפחד מחנק או מבוכה).

חשוב לדעת כי לא ניתן לאבחן EoE/EGID באמצעות בדיקות דם. הדרך היחידה והמדויקת לאבחון היא באמצעות הפנייה לגסטרואנטרולוג לביצוע בדיקה אנדוסקופית (גסטרוסקופיה). לעיתים החשד להמצאות המחלה עולה גם במפגשים עם רופאי משפחה/ילדים, או עם רופאים המטפלים בתחלואה אלרגית אחרת (כמו אלרגולוגים, רופאי ריאות או עור).

תהליך האבחון כולל:

• הערכה קלינית – באשר להמצאות תסמינים המעידים על חסר תפקוד תקין של הושט.
• בדיקה אנדוסקופית – הסתכלות ישירה על דפנות הושט באמצעות אנדוסקופ גמיש.
• נטילת ביופסיות – במהלך הבדיקה, הרופא ייטול דגימות רקמה (בדרך כלל כ-6 ביופסיות קטנות) מגבהים שונים של הושט.
• בדיקה מיקרוסקופית – בעוד שבושט תקין לא ימצאו אאוזינופילים, אבחנה של EoE תינתן כאשר תחת המיקרוסקופ נצפית צפיפות של ≥‏15/hpf. אדם עלול לסבול מי-EoE גם כאשר הושט נראה תקין במהלך האנדוסקופיה ולכן חיוני לקחת ביופסיות אשר יסייעו בקבלת אבחנה (או שלילתה) בצורה מדויקת.

אנדוסקופיה עם הביופסיות היא השיטה האמינה היחידה לאבחון EoE בשלב זה.

בעשורים האחרונים אנו עדים לעלייה משמעותית במספר הילדים והמבוגרים המאובחנים עם דלקת ושט אאוזינופילית (EoE). עלייה זו אינה נובעת רק ממודעות רפואית גבוהה יותר, אלא משקפת עלייה ממשית בשכיחות המחלה בעולם המערבי.

מכיוון ש- EoE היא מחלה המאופיינת בתקופות של התפרצות (החמרה) לצד תקופות של רגיעה, האבחון שלה עלול להיות מורכב. בעבר, מטופלים רבים אובחנו בטעות כסובלים מריפלוקס (החזר קיבתי-ושטי), שכן התסמינים דומים מאוד. למעשה, בעבר הדרך "לבחון" נוכחות של EoE הייתה על ידי בדיקת התגובה לתרופות נוגדות חומצה ממשפחת ה-‪ PPI‬כמו לוסק, לנטון או אומפרדקס.

כיום אנו יודעים כי הקשר מורכב יותר:

• חפיפה – קיימת חפיפה בין ריפלוקס לבין EoE והם יכולים להתקיים זה לצד זה.
• תרופות PPI – תרופות ממשפחת ה-‪ PPI‬יעילות עבור חלק מחולי ה- EoE לא רק בשל הפחתת החומציות, אלא גם בזכות מנגנונים נוספים נוגדי דלקת שהתגלו בשנים האחרונות.

נזלת. עיטושים. עיניים דומעות. שיעול כרוני. צפצפים בנשימה. גרד. נחירות. רבים מחולי ה-EoE מתלוננים על חלק מהתסמינים הללו ותסמינים אחרים הקשורים לנזלת אלרגית, אסטמה ואטופיק דרמטיטיס (אסטמה של העור) או אלרגיה בתגובה מידית למזון ו/או לנשאפים - וזאת כחלק מתופעה המכונה המצעד האטופי (The Atopic March).

כ-60-75% מהאנשים עם EoE סובלים ממצבים אלרגיים אחרים כמו נזלת אלרגית או אסטמה. מיעוט מהאנשים מגלים שתסמיני EoE שלהם מופיעים רק במהלך האביב כאשר הם נחשפים לאבקנים.

המצעד האטופי

מדובר בהתקדמות אופיינית ורציפה של מחלות אלרגיות מינקות ועד ילדות, שמתחילה לרוב באטופיק דרמטיטיס (אקזמה), ומובילה לעיתים קרובות לאלרגיות בתגובה מידית למזון, לאסטמה, לנזלת אלרגית ול-EoE.

הדבר מצביע על התקדמות מתפקוד לקוי של מחסום העור לרגישות אלרגית מערכתית ומחלות בדרכי הנשימה ומערכת העיכול.

דלקת סוג 2 (Type 2 Inflammation)

מצבים אלו עשויים להיראות כבעיות נפרדות, אך הם חולקים אלמנט משותף: דלקת מסוג 2. מדובר בדלקת שהיא תגובה של המערכת החיסונית ומאופיינת על ידי פעילות יתר של תאי חיסון כגון: אאיזונופילים, תאי מאסט ותאי T מסוג 2, כמו גן על ידי מתווכים דלקתיים כגון ציטוקינים. בכל אחת מהמחלות האלו, מערכת החיסון פועלת בקווים כלליים דומים ליצור את הדלקת האופיינית, אך לכל אחת יש גם מאפיינים ייחודיים שלה.

מס׳ נתונים בנוגע לחולי EoE:

• אסתמה – כ-30-50% מחולי ה-EoE סובלים גם מאסתמה (לעומת 8% באוכלוסייה).
• אלרגיות מזון מיידיות – כ-15% עד 25% מחולי ה-EoE סובלים מאלרגיות למזון המתווכות על ידי IgE (אלרגיות מיידיות שעלולות להיות מסכנות חיים, כמו אלרגיה לבוטנים או חלב).
• נזלת אלרגית – כ-50% עד 70% מהחולים סובלים מנזלת אלרגית (Hay Fever).
• מחלה אטופית נוספת – מעל 70% מחולי ה-EoE יאובחנו עם לפחות מחלה אטופית אחת נוספת במהלך חייהם.
• הימנעות מאוכל (בילדים) – כ-40% עד 60% מציגים התנהגויות של הימנעות מאוכל, פחד מבליעה או אימוץ של "הרגלי פיצוי" (כמו שתיית מים מרובה עם כל ביס או לעיסה ממושכת מאוד).
• אטופיק דרמטיטיס – בין 25% ל-40% מחולי ה-EoE סובלים מאטופיק דרמטיטיס.

העומס הפיזי, הטיפולי והריגשי

הנתונים הסטטיסטיים המוצגים לעיל אינם רק מספרים; הם ממחישים את העומס הפיזי, הטיפולי והרגשי הכבד המוטל על חולי ה-EoE ובני משפחותיהם בניהול המחלה.

הגישה המקוטעת הקיימת כיום בישראל מובילה לכך ש:

• המטופל הופך ל"מנהל פרויקט" בעל כורחו – במקום להתרכז בהחלמה, המטופל נאלץ לתאם בין מומחים שונים, להעביר מידע רפואי ממערכת אחת לאחרת ולנסות לגשר על פערים בהנחיות טיפוליות סותרות. החולה נודד בין גסטרואנטרולוג לאלרגולוג, רופא ריאות או עור, ולעיתים קרובות מקבל הנחיות סותרות. חוסר התקשורת בין הרופאים משאיר את החולה מבולבל וחסר אונים מול החלטות גורליות (כמו מתי להחזיר מזון לתפריט).
• העמסה רגשית וחרדה – EoE היא מחלה שיוצרת חרדה סביב הפעולה הבסיסית ביותר – אכילה. ללא ליווי רגשי כחלק מהפרוטוקול, החולה ומשפחתו מפתחים "היפר-ויג׳ילנטיות" (ערנות יתר) ופחד מחנק, שעלולים להוביל להסתגרות חברתית ולהפרעות אכילה (כמו ARFID).
• עיכוב באבחון וטיפול חסר – כשלא מסתכלים הוליסטית, עלולים לפספס מחלות נלוות (כמו אסתמה סמויה) שמחמירות את מצב הושט, ובכך להאריך את משך הסבל של החולה לשנים.
• החמצת המטרה הטיפולית – חוסר התיאום מונע מהמטופלים לקבל טיפול הוליסטי שרואה את התמונה המלאה. התוצאה היא טיפול חסר במחלות הנלוות, החמרה של הדלקת הכרונית ופגיעה אנושה באיכות החיים של המטופל ומשפחתו.

טיפול רב-תחומי והוליסטי

המודל הרב-תחומי הוליסטי הוא הדרך המעשית ליישם את הפילוסופיה המונהגת כיום במרכזים הרפואיים מתקדמים בעולם המדגישים כי הטיפול המיטבי ב-EoE דורש "צוות חלומות" של מומחים העובדים יחד. גישה זו רואה במחלה חלק מביטוי רחב יותר של דלקת מסוג 2 המשפיעה על כל הגוף, ודורשת שיתוף פעולה רב-תחומי לניהול התסמינים והמחלות הנלוות, כמו אסתמה, אטופיק דרמטיטיס (אקזמה) ונזלת אלרגית.

במרכז המודל עומד צוות רב-תחומי:

• גסטרואנטרולוג – מנהל את האבחון, הטיפול התרופתי והמעקב האנדוסקופי.
• אלרגולוג/אימונולוג – מבצע הערכה לתחלואה אטופית נלוות. עוזר בטיפול בהם (אסתמה, נזלת אלרגית) ומסייע בזיהוי טריגרים אלרגיים.
• רופאי ריאות/עור – בהתאם לחומרת המחלות לעיתים יש צורך בהתערבות רופאים נוספים.
• דיאטנית מומחית ל-EoE – הכרחית לניהול דיאטות אלימינציה תוך שמירה על איזון תזונתי ומניעת חסרים.
• ליווי פסיכולוגי/רגשי – הכרה בחשיבות הטיפול בחרדה סביב אכילה, בלחץ הנפשי ובתסכול הכרוך במגבלות תזונתיות וקושי בבליעה והיבטים נוספים של המחלה והמחלות הנלוות.